빛소금 의료지원운동 cms후원 신청서

울산 대리구

빛∙소금 의료지원운동

의료기금 계좌

우체국 614032-01-001535 (천주교 부산교구 유지재단)

연 락 처

052) 201-6506 / F A X 052) 201-6504

신청인

세 례 명

후원금액

☐ 5,000원 ☐ 10,000원 ☐ 20,000원

☐ 30,000원 ☐ 50,000원 ☐ 100,000원

☐ 기타 원

후원방식

☐ 정기후원 , ☐ 일시후원

후원일

☐5일, ☐10일, ☐20일, ☐25일, ☐30일

신청인

세 례 명

본 당

휴대폰

후원금액

☐ 5,000원 ☐ 10,000원 ☐ 20,000원

☐ 30,000원 ☐ 50,000원 ☐ 100,000원

☐ 기타 원

후원방식

☐ 정기후원 , ☐ 일시후원

후원일

☐5일, ☐10일, ☐20일, ☐25일, ☐30일

출금은행/계좌

은행 / 계좌번호 :

예 금 주 명

신청인과의 관계

예금주 생년월일

예금주 휴대폰

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- 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

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- 제3자 제공받는 자 : 엔콤소프트(주), 국세청

- 제3자 제공목적 : 기부금 소득공제 근거자료 생성을 위한 엔콤소프트(주)에 제공, 기부금 소득공제 근거자료 국체성에 제공

- 동의를 거부할 권리 및 처리 : 주민등록번호 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 주민등록번호 수집을 거부할 경우 기부금영수증 발급, 소득공제를

위한 국세청 자료제공에 관한 서비스를 받을 수 없습니다. 동의함 □ 동의안함 □

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